Winkelwagen

Uw winkelwagen is leeg

 

✓ Brilrecept


In onderstaand formulier kunt u uw brilrecept gegevens invullen indien u een offerte wenst, of nieuwe glazen wilt bestellen.
Of u klikt HIER en vul de sterkte middels selectiebalken in, en plaats dit na het invullen in de winkelwagen.

B R I L R E C E P T


 

Brilrecept aanmeetdatum:
Uw naam, adres en geboortedatum:



Plus/ Min, de sterkte en overig...

Vergeet NIET de juiste waarde in te vullen zowel bij de Sferische als bij de Cilinderwaarde + of - Indien er geen cilindersterkte of prisma nodig is, vul dan een nul (0) in, of laat het vak leeg, doe dit ook met ontbrekende gegevens.
 
Rechteroog Sferisch:
Rechteroog Cilinder:
Rechteroog asrichting in graden:
Visus rechteroog:

Linkeroog Sferisch:
Linkeroog Cilinder:
Linkeroog asrichting in graden:
Visus Linker oog:

PD (Pupil afstand) in mm.:
Leesadditie (add.) in dpt.:
Prismawaarde(s):

uw opmerking/ aanvulling: