✓ Brilrecept


In onderstaand formulier kunt u uw brilrecept gegevens invullen indien u een offerte wenst, of nieuwe glazen wilt bestellen.
U kunt ook een foto maken van uw recept en deze via e-mail naar ons verzenden (mail@brillencentrale.com)
Laat a.u.b. de vakjes leeg welke niet op u van toepassing zijn.

Vergeet niet nadat u alles heeft ingevuld onderaan op de knop VERZENDEN te klikken aub.


B R I L R E C E P T


 

Brilrecept aanmeetdatum:
Uw naam, adres en geboortedatum:



Plus/ Min, de sterkte en overig...

Vergeet NIET de juiste waarde in te vullen zowel bij de Sferische als bij de Cilinderwaarde + of - Indien er geen cilindersterkte of prisma nodig is, vul dan een nul (0) in, of laat het vak leeg, doe dit ook met ontbrekende gegevens.
 
Rechteroog Sferisch:
Rechteroog Cilinder:
Rechteroog asrichting in graden:
Visus rechteroog:

Linkeroog Sferisch:
Linkeroog Cilinder:
Linkeroog asrichting in graden:
Visus Linker oog:

PD (Pupil afstand) in mm.:
Leesadditie (add.) in dpt.:
Prismawaarde(s):

uw opmerking/ aanvulling: